Rassegna stampa

Panorama - 11 ottobre 2005

E Panorama in edicola insiste sulla fine degli occhiali...

Correggono miopia, ipermetropia e anche presbiopia. Sono le lentine intraoculari di ultima generazione. Sempre più perfezionate nei materiali e personalizzate secondo i casi

Se fosse una favola potrebbe cominciare così: c'erano una volta gli occhiali. Che siano da lontano oppure da vicino, oggi è possibile liberarsene. Mai come in questi ultimi anni le alternative a quel fastidioso accessorio poggiato sul naso sono state così molteplici e allettanti. E mai come in questi ultimi anni il desiderio di «rigenerare» la vista in modo definitivo, dicendo addio a lenti e stanghette, ha creato un business tanto florido. Le tecniche che promettono di migliorare la vista senza dover più ricorrere agli occhiali ormai non si contano.

Da quelle collaudate di microchirurgia refrattiva con il laser a eccimeri per correggere miopia e ipermetropia con metodi svariati, Lasik, Lasek, Prk, alle tecniche che sostituiscono il cristallino, quella sorta di zoom naturale che con il tempo si logora, con lentine multifocali in grado di emularlo. Per non parlare di una nuova generazione di lentine intraoculari, poste davanti o dietro l'iride, per correggere miopie e ipermetropie elevate.

Nel primo caso il laser interviene sulla cornea, modificandone la curvatura per migliorare la capacità di mettere a fuoco le immagini; nel secondo la correzione del difetto visivo viene attuata all'interno dell'occhio: al posto del cristallino che è diventato opaco si inserisce una lentina artificiale del tutto simile a quest'ultimo per colore, morfologia e caratteristiche ottiche. «Se fino a pochi anni fa l'intervento era riservato a persone avanti negli anni, già con un problema di cataratta, oggi la lentina intraoculare, che può essere multifocale o bifocale e può correggere miopia, ipermetropia e anche presbiopia, la si mette non appena si riscontra un'opacità del cristallino. Insomma, non si aspetta che la cataratta sia ipermatura, ma sono sufficienti disturbi visivi per giustificare l'asportazione» dice Francesco Fasce, responsabile dell'Unità di day surgery oculistica al San Raffaele di Milano.

Uno dei problemi cui si va incontro con l'età è l'irrigidimento del cristallino. Questo, modificato dal muscolo ciliare, cambia la sua forma secondo che occorra mettere a fuoco oggetti vicini o lontani. Diventato rigido con l'età non è in grado di assolvere più questa funzione. Il cristallino artificiale, impiantato attraverso una incisione di 3 millimetri e senza bisogno di sutura, magari non avrà le stesse prestazioni di quello naturale, ma può risolvere una miriade di fastidi e di sintomi. E permette a chi ha una miopia o un'ipermetropia elevata e un cristallino ormai indurito di frammentarlo con una sonda a ultrasuoni (facoemulsificazione) o una più delicata a idrogetto (aqualase), e di sostituirlo con una lentina.

Ci sono vari tipi di lentine che sostituiscono il cristallino, dalle accomodative, piuttosto flessibili, alle difrattive, costituite da molteplici corone circolari concentriche. Ciascuna di esse svolge compiti diversi, può mettere a fuoco da lontano e da vicino o, ancora, da distanze intermedie. In tutti questi casi i pazienti che hanno astigmatismo e vogliono correggere anche questo difetto dovranno comunque portare occhiali o sottoporsi a un'operazione con laser a eccimeri. L'evoluzione tecnologica di queste lenti è stata negli anni costante, e si può dire che ce ne sia una adatta a ogni difetto visivo.

«Oggi queste lenti artificiali non sono più trasparenti, ma di color paglierino, proprio come il cristallino, per filtrare le pericolose radiazioni ultraviolette che a lungo andare danneggiano la retina. Inoltre, come il cristallino, non hanno più una forma sferica, ma sono più curve al centro e più piatte ai bordi per consentire non solo una buona visione centrale, ma anche periferica» spiega Paolo Vinciguerra, responsabile dell'Unità operativa di oculistica dell'Humanitas, a Milano.

Una delle ultime novità si chiama Tecnis e ha appena ricevuto negli Usa l'approvazione dell'Fda, l'ente federale che vaglia i nuovi rimedi di cura. «La nuova lente, in chi ha un cristallino opacizzato, che sia o no miope o ipermetrope, riesce a migliorare la vista da lontano, aumentandone la sensibilità al contrasto. Nella guida di notte, un paziente guadagna circa mezzo secondo nel riconoscimento di un ostacolo alla velocità di 80 km l'ora» dice Carlo Vanetti, microchirurgo oculare di Milano e membro dell'American society of cataract and refractive surgery. Per vedere bene da vicino, in questo caso, occorrono comunque dei normali occhiali da presbite.

L'intervento sul cristallino lascia aperto il problema della presbiopia, che con l'inserimento di una lente accomodativa può essere corretta solo in parte. «Negli Usa sono molti coloro che ricorrono a questo intervento solo per correggere la presbiopia. In Italia rappresentano ancora una nicchia» continua Fasce. Per i presbiti più giovani le scelte sono altre.

Esistono, per esempio, anelli di espansione che vengono inseriti nella sclera per allargarne il diametro: così facendo si aumenta la tensione sulle fibre del cristallino, che torna a contrarsi consentendo la visione da vicino. «Per raggiungere lo stesso obiettivo esiste una tecnica più recente, la sclerotomia a solchi radiali: il laser viene usato per ridare elasticità al bulbo oculare. Sono in corso studi clinici per verificare l'efficacia di tale procedura» dice Fasce. Soprattutto negli Usa sta diventando popolare un'altra tecnica, la Ck, basata non sul laser ma sulle radiofrequenze, che riscaldando la cornea ne modificano la curvatura. Usata prima per ipermetropia lieve, il suo utilizzo è stato approvato dall'Fda per la presbiopia. Poco considerata ai suoi esordi, più di dieci anni fa, oggi se ne stanno valutando le possibilità terapeutiche. A questo scopo sono in corso sia negli Usa sia in Europa sperimentazioni che hanno ampliato il trattamento a un numero maggiore di pazienti. Il rischio di questa tecnica è che il problema della presbiopia si ripresenti.

«Ciò che conta per qualsiasi intervento è un'attenta valutazione diagnostica, oltre all'esperienza e al buon senso dello specialista» avverte Vanetti. Oggi esistono apparecchi sofisticati che consentono di selezionare con estrema precisione gli occhi adatti a questo o quel tipo di intervento: autorefrattometro, topografo corneale, pachimetro, orbscan, pupillometro, aberrometro. «Di ogni occhio è possibile ricavare una sorta di impronta digitale che ne rivela le caratteristiche. Il progetto del chirurgo e la scelta della tecnica più adatta devono partire da qui» continua Vanetti.

Questo vale per ogni intervento sugli occhi. «Anche per il laser a eccimeri oggi sono migliorate moltissimo rispetto agli inizi le capacità diagnostiche ed è possibile individuare il candidato ideale» commenta Francesco Carones, oftalmologo a Milano e membro del Comitato direttivo della Isrs (International society of refractive surgery).

Dalla lunga esperienza di facoemulsificazione e sostituzione del cristallino (in Italia gli interventi per la cataratta sono 150 mila l'anno), che fece i suoi primi passi all'inizio degli anni Ottanta, viene anche la nuova generazione di lentine intraoculari, dette fachiche, che vengono inserite senza togliere il cristallino. «Ce ne sono di diversi tipi. Secondo il difetto visivo e le caratteristiche del paziente, possono essere posizionate all'interno dell'occhio» spiega Vanetti.

Pazienti giovani, e attentamente selezionati, con gravi problemi di miopia (sopra le 8 diottrie) o ipermetropia (sopra le 4 diottrie), spesso non trattabili con il laser (lo strato della cornea è troppo sottile per essere ablato con il laser a eccimeri), possono risolvere i loro problemi con l'impianto di lenti intraoculari. Si applicano in modo diverso: appoggiate all'angolo tra iride e cornea, ancorate direttamente all'iride o inserite nello spazio tra iride e cristallino.

Secondo il modello possono correggere miopie e ipermetropie anche molto elevate. «Quelle ad ancoraggio irideo» precisa Vanetti «permettono di correggere anche i difetti astigmatici. Sono lenti con nuovo design ma hanno una notevole e consolidata esperienza clinica». L'ultimo tipo di lentine fachiche sono quelle da camera posteriore: vengono posizionate tra iride e cristallino e navigano nell'umore acqueo. Unico inconveniente: possono, nel 5-10 per cento dei pazienti, opacizzare il cristallino. In tal caso lo si asporta, sostituendolo con una lente appropriata, con un intervento del tutto simile a quello di cataratta.

La prima volta che venne usata una lentina intraoculare di questo genere, per correggere una miopia elevata in un giovane, fu nel 1986. Oggi a questo tipo di impianto si sono sottoposte nel mondo più di 400 mila persone. Fu un olandese, Jan G.F. Worst, a mettere a punto la lentina da fissare nella camera anteriore dell'iride, e da allora diverse modifiche sono state apportate sia alla tecnica sia al design della lente.

L'idea è che si possano abbinare più tecniche. «Ossia applicare la lentina (di solito si opera un occhio alla volta lasciando passare due settimane fra un intervento e l'altro) e, se resta un residuo del difetto visivo, si può ricorrere alla Lasik per un ritocco» precisa Vanetti. I candidati ideali per le lentine intraoculari? Miopi e ipermetropi elevati, ma anche pazienti con caratteristiche dell'occhio opportunamente analizzate prima di procedere. «Tra l'iride e l'endotelio corneale ci deve essere lo spazio anatomico sufficiente per accogliere la lentina. Che altrimenti può danneggiare l'endotelio corneale. Ma oggi questo spazio lo si può misurare molto meglio di un tempo, con un margine di errore in micron» avverte Carones.

Gli effetti collaterali? «Tutti quelli connessi al rischio chirurgico, come infiammazioni, oppure quelli legati ai limiti ottici della lente stessa, come eventuali aloni (anche se le lentine di ultima generazione hanno molto ridotto il problema) dovuti anche a una dilatazione della pupilla fisiologicamente eccessiva e un'eventuale dislocazione della lente» dice Fasce.

In ogni caso il pronostico degli esperti non lascia dubbi. Se oggi su cento interventi per correggere difetti visivi solo cinque si affidano a lenti intraoculari, in futuro saranno il 50 per cento del totale. «Come dimostra la chirurgia refrattiva, contano l'esperienza, ma anche e soprattutto gli strumenti diagnostici nella fase preoperatoria. È grazie a queste tecniche diagnostiche capaci di valutare, caso per caso, le caratteristiche dell'occhio che i risultati ottenuti nella miopia con il laser a eccimeri sono migliorati nell'arco di pochi anni» conclude Carones.

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